晋江市内坑镇疏解公路污水管道工程

　　“1·24”窒息事故调查报告

　　2022年1月24日20时35分许，晋江市内坑镇疏解公路污水管道工程发生一起事故，造成1人死亡。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，晋江市人民政府组成了以市应急管理局牵头，市纪委监委、公安局、水利局、总工会，内坑镇人民政府等单位人员为成员的事故调查组，并邀请南安市人民政府派员参加。调查组通过现场勘察、查阅有关资料和多方取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对相关责任者的处理建议和事故防范与整改措施。因事故案情复杂及疫情影响，事故调查组于2022年3月16日向晋江市人民政府申请延长事故调查期限60日，晋江市人民政府于2022年3月23日同意事故调查组延长该起事故调查期限60日。现将调查情况及处理建议报告如下：

　　一、事故相关情况

　　（一）建设项目概况

　　晋江市内坑镇疏解公路污水管道工程位于内坑镇疏解公路及站前大道，沿疏解公路主线左侧绿化带及辅道埋设DN800污水管道。项目南起景阳东路和疏解公路交叉高架桥下，向北于双龙路连接线右侧预埋一条DN500污水管道，于站前大道两侧绿化带埋设DN500污水管道接现状污水断头管，北接至双溪内溪设计污水检查井。项目于2020年12月22日正式开工，建设单位：晋江市惠众水利投资开发建设有限公司（系福建省晋江水务集团有限公司下属全资子公司），施工单位：福建省昊炎建设发展有限公司，监理单位：福建连景建设有限公司。

　　（二）建设单位基本情况

　　晋江市惠众水利投资开发有限公司，法定代表人：柯波峰，统一社会信用代码：91350582MA32ELQG4U，项目负责人：徐福如。

　　（三）施工单位基本情况

　　福建省昊炎建设发展有限公司，法定代表人：洪春片，统一社会信用代码：91350582MA31Q6XR21。《建筑业企业资质证书》编号：D335132728，资质类别及等级：市政公用工程施工总承包叁级，有效期至2024年1月3日。《安全生产许可证》编号：（闽）JZ安许证字〔2019〕QZ0010-2，有效期至2022年1月28日。工程项目经理许汉阳于2021年7月离职，但未进行人员变更。事发时，现场由张晓波负责，现场施工安全由安全员陈军军为主负责。经查，该公司基本建立了安全生产规章制度，制定了施工组织设计，但未能严格落实施工人员进场安全教育培训和考核等规定，现场安全管理不到位，基坑开挖后未及时进行安全围护、未设置警戒线和安全标识牌。

　　（四）监理单位基本情况

　　福建连景建设有限公司，法定代表人：姚和碧，统一社会信用代码：91350582MA2XYRMR07。《工程监理资质证书》编号：E335031427-4/4，有效期至2022年9月17日，资质类别及等级：市政公用工程监理丙级，项目总监：姚丽丽，专监：陈桂福。

　　二、事故发生经过和救援情况

　　（一）事故发生经过

　　2022年1月24日，为寻找项目沿线的一条电缆，福建省昊炎建设发展有限公司组织工人在晋江市内坑镇疏解公路污水管道工程上方村动车站红绿灯路口段开挖一个基坑，基坑开挖长度、宽度、深度分别为4米、4米、2米，在找到电缆并做完标记后，项目部于19时30分开始安排工人清扫基坑周围路面，并计划当晚对基坑进行围挡。20时35分许，工人倪奄扁在搬运防护设施经过基坑边时不慎坠入基坑，当时脸部朝下，头部几乎陷入淤泥中，只露出半个安全帽，身上也被基坑周边滑落的土方掩埋。

　　（二）事故救援和现场处置情况

　　事故发生后，现场安全管理人员陈军军立即报告公司负责人，拨打120求救电话和110报警电话，并立即开展自救，组织人员将倪奄扁从基坑救上来后，现场人员按照120医护人员的指导清理倪奄扁嘴巴、鼻子上的泥巴。120医护人员赶到后，将倪奄扁送往晋江市医院抢救，但倪奄扁经抢救无效死亡，根据晋江市公安局物证鉴定室出具的晋公法证字（2022）第12号死亡证明书，死者倪奄扁符合胸腹部挤压致窒息死亡。

　　接到事故报告后，内坑镇人民政府、内坑派出所、福建省晋江水务集团有限公司等单位立即派员赶赴现场。市主要领导、分管领导分别做出批示，要求查明原因、妥善处理善后工作，进一步加强建筑和施工领域安全工作。2022年1月25日，福建省昊炎建设发展有限公司与死者家属达成善后理赔协议。

　　综上，本起事故信息报送渠道畅通，信息流转及时，应急响应迅速，响应程序正确，没有发生次生衍生事故。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　（一）人员伤亡情况

　　该起事故造成1人死亡（死者：倪奄扁，男，汉族，1958年1月2日出生，南安洪濑人）。

　　（二）直接经济损失情况

　　该起事故造成直接经济损失80万元（包括死亡赔偿金、丧葬费、抚养费等相关费用）。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　倪奄扁安全意识淡薄，对施工环境危险因素预见不足，在经过未设立安全围挡和安全警示标志的基坑旁时，不慎坠入基坑导致窒息死亡。

　　（二）间接原因

　　1．福建省昊炎建设发展有限公司安全生产责任制落实不到位，项目经理离职后未及时进行人员变更，安全生产规章制度落实不到位，未能严格落实施工人员进场安全教育培训和考核等规定，施工作业规程落实不到位，未及时对开挖的基坑进行安全围护、设置明显的安全警示标志等，作业现场安全管理不到位，安全隐患排查治理不到位，未能及时消除施工现场的安全隐患。

　　2．福建连景建设有限公司安全生产监理责任落实不到位，未能及时督促施工单位对项目经理进行变更，督促施工单位落实安全教育培训和考核不到位，督促施工单位落实现场安全管理和安全防范措施不到位。

　　3．晋江市惠众水利投资开发建设有限公司项目组未能有效督促组织施工及监理单位履行安全生产主体责任、落实施工现场各项安全防范措施。

　　4．晋江市水利局监督管理科督促监管项目落实安全生产主体责任不到位，致使施工现场安全隐患排查不到位。

　　（三）事故性质

　　经调查组调查认定，该起事故系一起一般生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议

　　（一）对相关单位的责任认定与处理建议

　　1．福建省昊炎建设发展有限公司安全生产主体责任落实不到位，安全生产责任制落实不到位，项目经理离职后未及时进行人员变更，安全生产规章制度落实不到位，未能严格落实施工人员进场安全教育培训和考核等规定，施工作业规程落实不到位，未及时对开挖的基坑进行安全围护、设置明显的安全警示标志等，作业现场安全管理不到位，安全隐患排查治理不到位，未能及时消除施工现场的安全隐患，对本起事故的发生负有重要责任，建议晋江市应急管理局依法对其进行行政处罚。

　　2．福建连景建设有限公司安全生产监理责任落实不到位，未能及时督促施工单位对项目经理进行变更，督促施工单位落实安全教育培训和考核不到位，督促施工单位落实现场安全管理和安全防范措施不到位，对本起事故的发生负有一定责任，建议晋江市水利局按照相关规定对其进行处理。

　　（二）对相关责任人的责任认定与处理建议

　　1．倪奄扁，男，福建省昊炎建设发展有限公司工人。经查，倪奄扁对施工环境危险因素预见不足，在经过未设立安全围挡和安全警示标志的基坑旁时，不慎坠入基坑导致窒息死亡，对本起事故的发生负有直接责任，鉴于其已在本起事故中死亡，不予追究责任。

　　2．洪春片，女，福建省昊炎建设发展有限公司法定代表人、总经理。经查，洪春片未严格落实企业安全生产第一责任人的责任，未及时调整变更本项目的项目经理，组织实施安全教育培训不到位，未能督促、检查本单位的安全生产工作，致使施工现场的安全隐患未能得到及时消除，对本起事故的发生负有重要责任，建议晋江市应急管理局依法对其进行行政处罚。

　　3．张晓波，男，福建省昊炎建设发展有限公司项目现场负责人。经查，张晓波落实岗位职责不到位，对项目从业人员开展安全教育培训不到位，作业现场安全管理和防护措施落实不到位，未及时排查、消除施工现场的安全隐患，对本起事故的发生负有责任，建议晋江市水利局按照相关规定对其进行处理。

　　4．姚丽丽，女，福建连景建设有限公司项目总监。经查，姚丽丽未能对该项目进行有效监理，督促施工单位落实安全生产主体责任不到位，致使项目经理未能及时变更，项目落实安全教育培训和考核不到位，施工现场安全管理和安全防范措施落实不到位，对本起事故的发生负有一定责任，建议晋江市水利局按照相关规定对其进行处理。

　　5．徐福如，男，福建省晋江水务集团有限公司工程部副经理，同时担任晋江市惠众水利投资开发建设有限公司实施建设的晋江市内坑镇疏解公路污水管道工程项目负责人，负责项目施工过程中的全面工作。经查，徐福如未能认真履职，组织督促施工及监理单位履行安全生产主体责任不到位，致使施工现场安全防范措施未能有效落实，对本起事故的发生负有一定责任，建议福建省晋江水务集团有限公司按照相关规定对其进行处理。

　　6．李加进，男，晋江市水利局监督管理科科员，具体负责组织实施水务工程质量和安全监管。经查，李加进督促监管项目落实安全生产主体责任不到位，致使项目各方未按照规定履行职责，现场安全隐患排查不到位，对本起事故的发生负有一定责任，建议晋江市水利局按照相关规定对其进行处理。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）落实企业安全生产主体责任

　　1．福建省昊炎建设发展有限公司要认真吸取事故教训，举一反三，认真贯彻实施国家有关安全生产法律法规，严格落实企业安全生产主体责任，进一步健全完善安全生产责任制和安全管理制度，按照规定及时变更项目部人员；要深入开展施工现场安全隐患排查治理，按规范配足施工现场相关安全设施；要加强从业人员安全教育培训，提高施工作业安全水平。

　　2．福建连景建设有限公司要深刻吸取事故教训，严格履行安全生产监理主体责任，督促施工单位落实施工现场安全主体责任，要加强对工地的安全巡查力度，加强对建设项目的安全管理，及时排查安全隐患，制止现场不安全行为。

　　3．晋江市惠众水利投资开发建设有限公司要进一步加强对施工现场管理人员的动态监管，及时掌握施工企业的有关情况，特别是要加大对危险性较大的工程的监管，督促施工和监理单位依法依规做足安全防护措施，认真履行安全生产职责，从源头上预防和减少事故的发生。

　　（二）落实行业安全监管责任

　　市水利局要认真吸取教训，加强全市水务工程建设的安全管理，督促工程建设各方切实担起安全生产主体责任，严格落实安全生产规章制度和操作规程，强化施工现场安全管理，及时制止施工作业违法违规行为。要督促涉事的建设单位、监理单位、施工单位严格落实事故防范和整改措施，切实提升安全生产管理水平，及时消除生产安全事故隐患。

　　（三）加强基坑开挖等危险作业安全管理

　　市住建、交通、水利等部门要督促相关建筑施工单位加强基坑开挖及基坑内施工作业等环节的现场安全管理，严格落实设计标准和施工技术规范要求，规范施工班组作业程序，加强施工人员安全教育培训及现场安全风险分析，强化安全防范措施，及时消除生产安全事故隐患。

　　晋江市内坑镇疏解公路污水管道

　　工程“1·24” 窒息事故调查组 

　　2022年5月16日