内坑镇香槟云城项目“5·11”

机械伤害事故调查报告

2021年5月11日11时29分，内坑镇香槟云城项目工地发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，1人受伤。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和市政府《关于印发生产安全事故报告、处置和调查处理规定的通知》（晋政文〔2012〕51号）的有关规定，市政府成立了以市住房和城乡建设局牵头，内坑镇人民政府、公安局等单位人员为成员的事故调查组，调查组通过现场勘察、查阅有关资料、聘请专家组技术分析和多方调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对相关责任者的处理建议和事故防范与整改措施。现将调查情况及处理建议报告如下：

一、事故相关情况

（一）建设项目概况

内坑镇香槟云城项目位于内坑镇锦兴路与古莲路交叉口，建筑面积约为180015.94m²，造价约为25798.9591万元，事故发生地点为18#楼商墅二单元三层屋面处。

（二）建设单位基本情况

泉州中辰房地产开发有限公司，法定代表人：张亮，统一社会信用代码：91350582MA31RWT7XP。《中华人民共和国房地产开发企业暂定资质证书》编号：QZJJ-0560-0000000187，有效期至2021年11月5日。项目负责人：赖福辉。

（三）施工单位基本情况

1．施工总包单位：中铁天丰建筑工程有限公司，法定代表人：郭玉明，统一社会信用代码：911101096717035759。《建筑业企业资质证书》编号：D111080191，资质类别及等级：建筑工程施工总承包壹级，有效期至2021年12月31日。《安全生产许可证》编号：（京）JZ安许证字〔2020〕011558，有效期至2023年4月9日。项目经理：万建青〔证书编号：京151151623913〕；安质部副部长兼安全员：张文礼〔证书编号：陕建安C3（2018）0014156〕；安全员：童飞龙〔证书编号：京建安C（2019）0289255〕。

2018年10月24日，泉州中辰房地产开发有限公司与中铁天丰建筑工程有限公司签订《香槟云城项目建设工程施工合同》。

2．预拌混凝土单位：铭宇（福建）建材有限公司，法定代表人：苏子寅，统一社会信用代码：9135050069901785XB。《建筑业企业资质证书》编号：D335047125，资质类别及等级：预拌混凝土专业承包不分等级，有效期至2021年12月31日。涉事的闽CA0797号重型非载货专项作业车（以下统称为混凝土泵车），登记所有人：铭宇（福建）建材有限公司晋江分公司，品牌型号：三一牌SYM5446THB。周朝廷系铭宇（福建）建材有限公司员工，涉事的混凝土泵车操作者，持有混凝土输送泵车操作证〔证书编号：0022001645870〕。

2018年11月13日，中铁天丰建筑工程有限公司与铭宇（福建）建材有限公司签订《晋江香槟云城总承包项目商品混凝土买卖合同》。

（四）监理单位基本情况

福建新时代项目管理有限公司，法定代表人：姚双伙，统一社会信用代码：91350500705351791E。《工程监理资质证书》编号：E135001737-4/1，有效期至2024年3月4日，资质类别及等级：房屋建筑工程监理甲级。项目总监：林灿飞〔证书编号：35010122〕；专监：庄攀阳〔证书编号：闽SE201900230〕。

2018年8月15日，泉州中辰房地产开发有限公司与福建新时代项目管理有限公司签订《香槟云城项目建设工程监理合同》

（五）事故现场勘查情况

事发现场为香槟云城项目18#楼商墅二单元，外装修已完成，事故发生时正在进行三层屋面细石混凝土防水保护层施工，采用混凝土泵车进行混凝土泵送作业，混凝土泵车保留原施工状态。混凝土泵车输送管弯头事故发生前进行更换，现场可见破损被更换掉的输送管弯头，输送管末端软管没有发现明显损坏。死者王永聪从三层屋面掉落到西北面一层地面，一层地面现状为土层。造型反口梁高度60厘米，宽度75厘米。

二、事故发生经过和救援情况

2021年5月11日，中铁天丰建筑工程有限公司组织项目部泥水班组和铭宇（福建）建材有限公司工人进行混凝土浇筑施工。7时至10时左右，完成S1#楼屋面保温层细石混凝土浇筑，泵车操作工周朝廷启动反泵将管道里面的混凝土返到混凝土泵车料斗，施工队伍随即转移到18#楼商墅继续施工。混凝土泵车在18#楼商墅一侧地面架设就位后，周朝廷与泵车司机童春怀更换泵管第五节与第六节间弯管。泵车于11时11分进行6秒持续反泵，11时24分进行11秒持续正泵。

11时28分，周朝廷站在窗台墙上，按下遥控器喇叭通知楼下放料，泥水带班王亿恒开始放料，周朝廷随即启动正泵，正泵共持续69秒直至发生事故，管内监测最大压力20MPa。此时，5名泥水工人已提前到达18#楼屋面准备施工器具，围绕在软管周边，其中张光强左手扶着软管，王永聪站在造型反口梁内侧边。11时29分，泵管末端软管发生气爆、冒白烟、喷浆并剧烈甩动。张光强被软管甩到，弹到墙脚造成受伤。

事发后，现场立即停止施工，众人才发现王永聪坠落一楼地面，王亿恒立即赶到楼下扶住王永聪头部，当时其身体正面都是水泥浆。童春怀见状，立即拨打120急救电话。约20分钟后，医护人员赶到将两名伤者送往医院。王永聪伤情严重经抢救无效死亡。张光强经治疗后无生命危险，于2021年6月29日出院。

接到事故报告后，市公安局、应急管理局、住房和城乡建设局、内坑镇人民政府等单位人员立即赶赴现场，协助做好现场保护及善后处理工作。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

该起事故造成1人死亡、1人受伤（死者：王永聪，男，汉族，1959年12月29日出生；伤者：张光强，男，汉族，1964年1月12日出生，两人均为四川省平昌县人）。

（二）直接经济损失情况

该起事故造成直接经济损失约115.5397万元（其中王永聪一次性赔偿金106万元；张光强医疗费用7.7397万元、赔偿金1.8万元）。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

1．泵车操作工周朝廷安全意识不足，在软管附近危险区域有工人且有工人扶住软管时，违规启动正泵，在泵送前未按操作规程润滑泵送机构，未及时发现堵管异常问题并采取有效疏堵操作。

2．工人王永聪自我防护意识不足，在泵送时站位处于高处临边、泵管软管影响的危险区域，坠落一层地面致死；工人张光强的自我防护意识不足，在泵送时，违规用手扶住软管，被甩到倒地受伤。

（二）间接原因

1．铭宇（福建）建材有限公司，未有效督促泵车操作人员严格执行安全生产规章制度和操作规程，对泵车操作人员安全教育培训不到位，未能及时制止泵车泵送混凝土过程中的违规作业行为，未及时发现堵管异常问题并采取有效疏堵操作。

2．中铁天丰建筑工程有限公司，未有效督促现场作业人员严格执行安全生产规章制度和操作规程，对现场作业人员安全教育不到位，未能及时制止现场的违规作业行为。

3．福建新时代项目管理有限公司，未能对该项目实施有效监理，未有效督促施工单位加强对施工现场及人员的安全管理。

4．晋江市建设工程行政执法大队督促监管项目落实安全生产主体责任不够到位，致使项目现场安全隐患排查不到位、制止违规作业行为不力。

（三）事故性质

经调查认定，该起事故系一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议

（一）对相关单位的责任认定与处理建议

1．铭宇（福建）建材有限公司安全生产主体责任落实不到位，未有效督促泵车操作人员严格执行安全生产规章制度和操作规程，对泵车操作人员安全教育培训不到位，未能及时制止泵车泵送混凝土过程中的违规作业行为，未及时发现堵管异常问题并采取有效疏堵操作，对本起事故的发生负有重要责任，建议晋江市应急管理局依法对其进行行政处罚。

2．中铁天丰建筑工程有限公司安全生产主体责任落实不到位，未有效督促现场作业人员严格执行安全生产规章制度和操作规程，对现场作业人员安全教育不到位，未能及时制止现场的违规作业行为，对本起事故的发生负有重要责任，建议晋江市应急管理局依法对其进行行政处罚。

3．福建新时代项目管理有限公司对该项目未能实施有效监理，未能有效督促施工单位加强对施工现场及人员的安全管理，未督促监理员到岗旁站，对本起事故的发生负有一定责任，建议晋江市住房和城乡建设局按照相关规定对其进行处理。

（二）对相关责任人的责任认定与处理建议

1．周朝廷，男，铭宇（福建）建材有限公司泵车操作工。经查，周朝廷安全意识不足，在软管附近危险区域有工人且有工人扶住软管时，违规启动正泵，在泵送前未按操作规程润滑泵送机构，未及时发现堵管异常问题并采取有效疏堵操作，对本起事故的发生负有一定责任，建议铭宇（福建）建材有限公司按照相关规定对其进行处理。

2．王永聪，男，中铁天丰建筑工程有限公司泥水班组工人。经查，王永聪自我防护意识不足，在泵送时站位处于高处临边、泵管软管影响的危险区域，对本起事故的发生负有直接责任，鉴于其已在本起事故中死亡，不予追究责任。

3．张光强，男，中铁天丰建筑工程有限公司泥水班组工人。经查，张光强自我防护意识不足，在泵送时，违规用手扶住软管，对本起事故的发生负有直接责任，鉴于其已在本起事故中受伤，建议不予追究责任。

4．万建青，男，中铁天丰建筑工程有限公司项目经理。经查，万建青对该项目安全生产管理责任落实不到位，对现场管理督促、检查不到位，未有效督促现场作业人员严格执行安全生产规章制度和操作规程，对本起事故的发生负有一定责任，建议晋江市住房和城乡建设局按照相关规定对其进行处理。

5．张文礼，男，中铁天丰建筑工程有限公司项目安质部副部长兼安全员。经查，张文礼对该项目安全生产管理责任落实不到位，履行本职岗位职责不力，未能及时发现并消除施工现场存在的违规作业行为，对本起事故的发生负有一定责任，建议中铁天丰建筑工程有限公司按照相关规定对其进行处理。

6．林灿飞，男，福建新时代项目管理有限公司项目总监。经查，林灿飞安全生产监理责任落实不到位，未能督促施工单位加强对作业现场及人员的管理，督促监理员落实旁站职责不到位，对本起事故的发生负有一定责任，建议晋江市住房和城乡建设局按照相关规定对其进行处理。

7．庄攀阳，男，福建新时代项目管理有限公司项目专监。经查，庄攀阳安全生产监理责任落实不到位，未对施工现场进行旁站，对本起事故的发生负有一定责任，建议福建新时代项目管理有限公司按照相关规定对其进行处理。

8．蔡耿民，男，晋江市建设工程行政执法大队科员，具体负责该项目监管联络工作。经查，蔡耿民督促监管联络项目落实安全生产主体责任不够到位，致使项目现场安全隐患排查不到位、制止违规作业行为不力，对本起事故的发生负有一定责任，建议晋江市住房和城乡建设局给予其批评教育处理。

六、事故防范和整改措施

（一）铭宇（福建）建材有限公司要深刻吸取事故教训，严格履行安全生产主体责任，加强从业人员安全教育培训工作，督促从业人员严格执行安全生产规章制度和操作规程。

（二）中铁天丰建筑工程有限公司要深刻吸取事故教训，严格履行安全生产总承包职责，加强对进场从业人员的培训教育和技术交底工作，严格有效加强施工作业管理。

（三）福建新时代项目管理有限公司要深刻吸取事故教训，严格遵守安全生产有关法律法规，落实监理责任，全面把控现场施工情况。

（四）泉州中辰房地产开发有限公司要深刻吸取事故教训，加强对施工和监理单位的安全生产管理，确保项目的施工安全。

（五）晋江市住房和城乡建设局要认真吸取教训，强化对参建各方责任单位和人员履职情况的检查，督促参建各方落实安全生产主体责任，及时制止相关显见性违法违规行为。

内坑镇香槟云城项目“5·11”

                              机械伤害事故调查组

 2021年9月1日