申州印染有限责任公司“12·9”

高坠事故调查报告

2021年12月9日14时许，经济开发区安东园区申州印染有限责任公司发生一起高坠事故，造成1人死亡、1人受伤。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，晋江市人民政府成立了以市应急管理局牵头，市纪委监委、公安局、住房和城乡建设局、市场监督管理局、总工会、经济开发区管委会等单位人员为成员的事故调查组，并邀请惠安县人民政府派员参加。调查组通过现场勘察、查阅有关资料和多方调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对相关责任者的处理建议和事故防范与整改措施。现将调查情况及处理建议报告如下：

一、事故相关情况

申州印染有限责任公司，法定代表人：赵磊，统一社会信用代码：91350500MA32NFQJ1M，类型：有限责任公司，成立日期：2019年4月15日，现有员工140名，住所：晋江市经济开发区安东工业园区东华路东面，经营范围：棉印染、毛染整、麻染整、丝印染、化纤织物染整的精加工；服饰制造；运动休闲针织服装制造；化纤织造加工；针织或钩针编织物织造；针织或钩针编织物印染精加工；批发、零售：纺织品、针织品及原料、纺织品及针织品、服装、鞋帽、纺织印染助剂；货物或技术进出口。

公司厂房共有6层，每层面积约3000平方米，每层共预留4个电梯井。2021年12月2日，吴育才私自套用泉州鑫都钢结构制作有限公司的名义与申州印染有限责任公司签订《申州印染生产车间钢结构厂房工程施工合同》。因临时工作需要，2021年12月6日，申州印染有限责任公司副总经理陈军峰另行将第五层电梯井平台搭设项目经由吴育才安排工人建设施工。吴育才将电梯井平台搭设项目转由罗传州具体组织工人施工，并为罗传州、腾红林、姜燚林、王莉平等4名工人购买雇主责任险，同时联系许天排驾驶叉车配合作业。

经查实，吴育才非泉州鑫都钢结构制作有限公司股东或员工，也从未向泉州鑫都钢结构制作有限公司报备过申州印染有限责任公司相关建设项目，在未取得泉州鑫都钢结构制作有限公司许可的情况下，私刻该公司印章并加盖在《申州印染生产车间钢结构厂房工程施工合同》上。

二、事故发生经过和救援情况

2021年12月9日7时许，工人罗传州、腾红林、姜燚林、王莉平等4人到申州印染有限责任公司搬运H钢和槽钢到第五层，并进行前期的切割和焊接作业，吴育才联系许天排驾驶闽C09200号工程叉车到现场协助罗传州等人作业。现场罗传州等人将H钢的一端焊接在叉车的货叉上，然后在另一端用铁链吊起一个铁箱（长宽高分别为120cm、90cm、70cm），铁链和H钢采用焊接固定。罗传州、腾红林在未佩戴安全防护用品的情况下进入铁箱，随后许天排驾驶叉车将铁箱中的两人送到电梯井内指定位置作业。14时许，由于H钢与叉车的焊接点断裂，罗传州、腾红林随铁箱一起从电梯井第5层掉到第3层（高度约14米，电梯井第3层处有布钢筋网）。现场工人姜燚林拨打120求救，王莉平拨打报警电话。接报后，公安、消防、120等单位人员立即赶赴现场开展救援。在将罗传州和腾红林从电梯井内救出后，经120医护人员诊断罗传州已经死亡，腾红林受伤。腾红林被送往晋江市安海医院救治，后转往复旦大学附属中山医院厦门医院救治并于2021年12月28日出院，后因身体不适又于2022年1月1日前往晋江市医院继续治疗。

接报事故信息后，经济开发区管委会相关领导及人员赶赴现场，协助做好现场保护及善后处理工作。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

该起事故造成1人死亡、1人受伤（死者：罗传州，男，布依族，1988年10月27日出生，贵州省龙里县人；伤者：腾红林，男，汉族，1989年10月2日出生，贵州省龙里县人）。

（二）直接经济损失情况

截至2021年12月27日，该起事故造成直接经济损失为 102.080601万元（其中罗传州赔偿费用为92万元；截至2021年12月27日，腾红林医疗费用为10.080601万元）。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

罗传州、腾红林安全意识淡薄，未持有焊接与热切割作业及高处作业等特种作业操作证，在未佩戴、未使用安全防护用品的情况下站在吊挂在H钢一端的铁箱内进行高处作业， H钢另一端与叉车货叉的焊接点断裂，导致2人随铁箱掉落到电梯井第3层，致使罗传州死亡、腾红林受伤。

（二）间接原因

1．罗传州擅自组织工人在现场违规进行危险作业，且未落实安全防护措施。

2．吴育才冒用他人合法的建设资质承揽业务，安排未持有特种作业操作证的人从事焊接与热切割作业及高处作业，未督促落实现场安全防范措施。

3．申州印染有限责任公司对施工资质查验不严格，对进场作业人员安全教育培训缺失，现场安全管理缺失，未能有效落实危险作业安全管理规定，未能落实作业现场安全防范措施，未能及时制止违章作业行为。

4．经济开发区安东园区落实安全生产隐患排查和零星工程报备制度不到位。

（三）事故性质

经调查组调查认定，该起事故系一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议

（一）对相关单位的责任认定与处理建议

申州印染有限责任公司落实企业安全生产主体责任不到位，对施工资质查验不严格，对进场作业工人安全教育培训缺失及管理缺失，未能有效落实危险作业管理规定，未能落实作业现场安全防范措施，未能及时制止现场的违章作业行为，对本起事故的发生负有重要责任，建议晋江市应急管理局依法对其进行行政处罚。

（二）对相关责任人的责任认定与处理建议

1．罗传州，男，事发电梯井平台搭设项目现场具体组织者。经查，罗传州安全意识淡薄，擅自组织工人在现场违规进行危险作业，未持有焊接与热切割作业及高处作业等特种作业操作证，在未佩戴、未使用安全防护用品的情况下站在吊挂在H钢一端的铁箱内进行高处作业，因H钢另一端与叉车货叉的焊接点断裂，导致其与腾红林随铁箱掉落到电梯井第3层处，致使其本人死亡、腾红林受伤，对本起事故的发生负有主要责任，鉴于其已在本起事故中死亡，不予追究责任。

2．腾红林，男，事发电梯井平台项目施工工人。经查，腾红林安全意识淡薄，未持有高处作业等特种作业操作证，在未佩戴、未使用安全防护用品的情况下站在吊挂在H钢一端的铁箱内进行高处作业，因H钢另一端与叉车货叉的焊接点断裂，导致其随铁箱掉落到电梯井第3层处，致使其本人受伤，对其在本起事故中受伤负有重要责任，建议不予追究责任。

3．吴育才，男，事发电梯井作业平台项目中间人，经查，吴育才冒用他人合法的建设资质承揽业务，安排未持有特种作业操作证的人从事高处作业，未督促落实现场安全防范措施，在事故调查前期未能如实提供有关情况，对本起事故的发生负有主要责任，且在事故查处过程中发现其私刻他人印章进行项目承接，建议晋江市公安局对其进一步调查处理。

4．赵磊，男，申州印染有限责任公司法定代表人、总经理，对公司安全生产负有全面组织领导、管理责任。经查，赵磊作为该公司主要负责人，未能认真履行安全生产管理职责，未能落实全员安全生产责任制，未能有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对本起事故的发生负有重要责任，建议晋江市应急管理局依法对其行政处罚。

5．陈军峰，男，申州印染有限责任公司副总经理，为主负责安全生产方面。经查，陈军峰作为分管安全生产的负责人，对事发项目管理不到位，未能有效落实危险作业安全管理规定，督促落实安全防范措施，消除事故隐患，对本起事故的发生负有重要责任，建议晋江市应急管理局依法对其行政处罚。

6．郭东明，男，经济开发区安东园区企业服务中心办事员，具体负责申州印染有限责任公司所在的安东园东片区的安全生产检查工作。经查，郭东明对辖区企业的安全生产隐患排查和零星工程报备制度抓落实不到位，对本起事故的发生负有一定责任，建议晋江经济开发区党工委管委会按照相关规定对其进行处理。

六、事故防范和整改措施

（一）申州印染有限责任公司要认真吸取事故教训，举一反三，认真贯彻实施国家安全生产法律法规，严格落实企业安全生产主体责任；要建立健全安全生产责任制和安全管理制度、岗位安全操作规程并严格执行；要加强外包项目的资质审查，严格落实危险作业安全管理规定；要严格落实零星工程报备制度，及时办理开工登记报备手续。

（二）经济开发区管委会要举一反三，采取切实有效的措施落实零星工程报备制度；要严格督促企业加强作业现场安全监管，深入开展安全生产隐患排查治理，及时消除不安全因素；要通过广泛开展安全生产宣教培训，从而提高广大企业员工的安全意识和自我保护能力，努力营造良好的安全生产氛围。      

申州印染有限责任公司“12·9”

高坠事故调查组

2022年1月27日